ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ

Τα διαστρέμματα της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι από τους συχνότερους τραυματισμούς και κατέχει ποσοστό  15% όλων των αθλητικών κακώσεων.

Το διάστρεμμα είναι πολύ συχνό σε αθλητές μπάσκετ, ποδοσφαίρου, τέννις, βόλευ, χορού και μπαλέτου.Ένα ποσοστό 30-40% εμφανίζουν χρόνιο πόνο  και αστάθεια όταν δεν ακολουθούν πρόγραμμα αποκατάστασης μετά τον τραυματισμό. Η ποδοκνημική άρθρωση όταν είναι στην ουδέτερη θέση, η οστική σταθεροποίηση είναι αρκετά μεγάλη, όταν όμως η άρθρωση έρθει σε θέση πελματιαίας κάμψης και ανάσπασης έσω χείλους(υπτιασμό) του άκρου ποδός, τότε η σταθεροποίηση εξαρτάται κυρίως από τα μαλακά μόρια, μύες για δυναμική σταθεροποίηση και συνδέσμους για παθητική σταθεροποίηση. Η παθητική σταθεροποίηση της ΠΔΚ είναι το έσω και το έξω θυλακοσυνδεσμικό. Τα έξω πλάγια θυλακοσυνδεσμικά είναι και αυτά που υφίστανται  συχνότερα κάκωση διαστρέμματος. Οι τρεις κύριες δομές του έξω συμπλέγματος είναι (1) ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος, (2) ο πτερνοπερονιαίος και (3) ο οπίσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος (εικ1).

Η συχνότερη κάκωση του έξω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος  σταθερότητας είναι ο τραυματισμός του πρόσθιου αστραγαλοπερονιαίου συνδέσμου (εικ1).  

Η ταξινόμηση των διαστρεμμάτων του έξω θυλακοσυνδεσμικού συστήματος έχει τρεις βαθμίδες.

1^ου βαθμού που είναι η διάταση του συνδέσμου χωρίς μακροσκοπική ρήξη ινών. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από μικρό οίδημα, ελάχιστη λειτουργική έκπτωση χωρίς αστάθεια της περιοχής.

2^ου βαθμού όπου παρατηρείται μερική ρήξη των ινών του συνδέσμου, μεγαλύτερο οίδημα, πολλές φορές αλλαγή του χρώματος της περιοχής, τοπική ευαισθησία και μερική λειτουργική έκπτωση με μερική αστάθεια της άρθρωσης.

3^ου βαθμού που χαρακτηρίζονται από πλήρη ρήξη του ή των συνδέσμων, με μεγάλο οίδημα, εκχύμωση, πόνο, αδυναμία φόρτισης και αστάθεια της άρθρωσης (εικ1).

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Η κλινική εξέταση σε ένα διάστρεμμα ποδοκνημικής μαζί με το ιστορικό που θα δώσει ο ασθενής είναι αυτά που θα μας οδηγήσουν στην διάγνωση.

Η εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής:

• Ψηλάφηση του προσθίου αστραγαλοπερονιαίου και πτερνοπερονιαίου συνδέσμου.
• Ψηλάφιση του έσω πλαγίου ή δελτοειδούς συνδέμου.
• Ψηλάφηση της περόνης για τον αποκλεισμό κατάγματος.
• Ψηλάφηση του 5^ου μεταταρσίου για τον αποκλεισμό κατάγματος.
• Test πρόσθιας συρταροειδής δοκιμασίας και test ραιβότητας.
• Έξω στροφή και αντίσταση (testCotton) για ρήξη του κνημοπερονιαίου συνδέσμου.
• Δοκιμασία συμπίεσης κνήμης-περόνης για τον αποκλεισμό ρήξης του κάτω κνημοπερονιαίου συνδέσμου.
• Έλεγχος μυϊκής ισχύος του προσθίου κνημιαίου και των περονιαίων μυών.

ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΔΙΑΣΤΡΕΜΜΑΤΩΝ

Την αποκατάσταση των διαστρεμμάτων της ποδοκνημικής την χωρίζουμε θεωρητικά σε 3 στάδια.

Στάδιο πρώτο (οξεία φάση)

Διάστρεμμα 1^ου βαθμού: 1-3 ημέρες.

Διάστρεμμα 2^ου βαθμού: 2-4 ημέρες.

Διάστρεμμα 3^ου βαθμού: 3-7 ημέρες.

Σε αυτό το στάδιο οι στόχοι μας είναι να μειώσουμε το οίδημα και τον πόνο και επιπλέον να προστατέψουμε από επανατραυματισμό της άρθρωσης. Αυτά τα επιτυγχάνουμε με εφαρμογή τεχνικών λεμφικής παροχέτευσης της πάσχουσας περιοχής και με περίδεση αυτοκόλλητης ταινίας (kinesiotaping).Σε διαστρέμματα 2^ου και 3^ου βαθμού εφαρμόζουμε λειτουργικό κηδεμόνα (εικ2) και αποφορτίζουμε το πάσχον μέλος με βακτηρίες στα διαστρέμματα 3^ου βαθμού. Επιπρόσθετα πολύ σημαντικό εφαρμόζουμε αρκετές φορές την ημέρα ψυχρά επιθέματα τοποθετόντας το μέλος σε ανάρροπη θέση (πάνω από το επίπεδο της καρδιάς).

Στάδιο δεύτερο (υποξεία φάση)

Διαστρέμματα 1^ου βαθμού: 3-5 ημέρες.

Διαστρέμματα 2^ου βαθμού: 4-8 ημέρες.

Διαστρέμματα 3^ου βαθμού: 7-10 ημέρες.

Στο στάδιο αυτό οι στόχοι μας είναι να μειώσουμε οίδημα, πόνο, να αυξήσουμε το εύρος κίνησης χωρίς πόνο, να ξεκινήσουμε την ενδυνάμωση στο μυϊκό σύστημα της περιοχής, να ενισχύσουμε την ιδιοδεκτικότητα της περιοχής και να προάγουμε την διαδικασία επούλωσης των τραυματισμένων ιστών.

Η θεραπεία με το Laser Hilterapia είναι ότι πιο σύγχρονο και αποτελεσματικό στην μείωση του πόνου και του οιδήματος αλλά και στην επούλωση των τραυματισμένων ιστών στην πάσχουσα περιοχή. Ένα άλλο μέσο που μας βοηθά στην μείωση του οιδήματος και στην αύξηση της αιματικής ροής είναι το δινόλουτρο. Τα ρεύματα TENS βοηθούν στην μείωση  του πόνου. Απαραίτητη είναι η λεμφική παροχεύτεση και σε ορισμένες περιπτώσεις η λεμφική περίδεση για την μείωση του οιδήματος που σαν αποτέλεσμα θα έχει την μείωση του πόνου και την αύξηση της αιματικής ροής στην τραυματισμένη περιοχή.

Στην φάση αυτή ξεκινά η πλήρης φόρτιση του μέλους εφόσον το επιτρέπει ο πόνος στην περιοχή.

Στο στάδιο αυτό ξεκινούν οι ενεργητικές κινήσεις για αύξηση εύρους ραχιαίας κάμψης, πελματιαίας κάμψης, υπτιασμού, πρηνισμού, έσω και έξω στροφής. Στις ασκήσεις ενδυνάμωσης πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και να τις εφαρμόζουμε στο ανώδυνο εύρος κίνησης.

Η κινητοποίηση (mobilization) 1^ου και 2^ου βαθμού για την αποκατάσταση της κινητικότητας των οσταρίων του ταρσού, των μεταταρσίων και της περόνης είναι από τα πιο σημαντικά σημεία για την καλή έξελιξη της αποκατάστασης στην πάσχουσα περιοχή.

Οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας που ξεκινούν στο στάδιο αυτό είναι σημαντικότατες διότι προάγουν την σταθερότητα της άρθρωσης και βοηθούν στην αποτροπή επανατραυματισμού της πάσχουσας περιοχής (εικ3).                 

                                 

Σταδιο τρίτο ( χρόνια φάση)

Διάστρεμμα 1^ου βαθμού: 1-2 εβδομάδες.

Διάστρεμμα 2^ου βαθμού:2-3 εβδομάδες.

Διάστρεμμα 3^ου βαθμού:3-6 εβδομάδες.

Στο στάδιο αυτό οι στόχοι μας είναι καίριας σημασίας και θα πρέπει να δουλέψουμε συστηματικά ούτως ώστε ο ασθενής μας να επανενταχθεί σταδιακά στις καθημερινές λειτουργίες του. Βάζοντας σε σειρά προτεραιότητας τους στόχους μας, αρχικά έχουμε την αύξηση του ανώδυνου εύρους κίνησης, την σταδιακή ενδυνάμωση των μυών της περιοχής, σταδιακές ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας της περιοχής και αύξηση της συμμετοχής σε καθημερινές δραστηριότητες χωρίς πόνο. Στην περίπτωση του διαστρέμματος 3^ου βαθμού έχουμε επιπλέον πλήρη φόρτιση του σκέλους που πάσχει και βάδιση χωρίς υποβοήθηση.

Οι θεραπευτικές ασκήσεις που θα πρέπει να ακολουθήσει ο ασθενής μας σ΄ αυτό το στάδιο της αποκατάστασης περιλαμβάνει: 

1. Μυική ενδυνάμωση , περιλαμβάνει ασκήσεις φόρτισης (όρθια θέση έρχομαι στις μύτες δακτύλων, steps, squats) και ισοτονικές ασκήσεις με λάστιχα και βάρη ( ενδυνάμωση ραχιαίας-πελματιαίας κάμψης, πρηνισμό- υπτιασμό και περονιαίων μυών).
2. Διατάσεις, γαστροκνημίου και υποκνημιδίου αυξάνοντας σταδιακά την συχνότητα.
3. Ισοκινητικές ασκήσεις, εδώ χρησιμοποιούμε το ισοκινητικό δυναμόμετρο CYΒEX  6000  όπου έχουμε την δυνατότητα να ενδυναμώσουμε την ραχιαία και πελματιαία κάμψη σε διάφορες γωνιακές ταχύτητες δίνοντας το μέγιστο της δύναμης των μυών. Με την χρήση χαμηλών γωνιακών ταχυτήτων (30/60/90 degree/sec) δουλεύουμε περισσότερο την δύναμη των μυών ενώ με μεγαλύτερες ταχύτητες (120/180/210 degree/sec) δίνουμε μεγαλύτερη έμφαση στην εκρηκτικότητα και την αντοχή. Ταυτόχρονα με το δυναμόμετρο μπορούμε να αξιολογήσουμε τις μυϊκές ισορροπίες στην περιοχή.
4. Ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας  στο 3^ο στάδιο οι ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας γίνονται πιο δύσκολες από το 2^ο στάδιο περνώντας σταδιακά από την κατάσταση αποφόρτισης ή ελεγχόμενης φόρτισης, στην πλήρη φόρτιση του ποδιού πάντα εξασφαλίζοντας την  άσκηση χωρίς πόνο. Οπότε εδώ το πρόγραμμά μας περιλαμβάνει 1) ασκήσεις ισορροπίας στο ένα σκέλος, 2) ασκήσεις ισορροπίας πάνω σε τραμπολίνο, 3) πιο συνδυαστικές ασκήσεις ισορροπίας με πέταγμα μπάλας ή αλλαγές θέσεων του άλλου ποδιού.

Στην κινητοποίηση(mobilization) (εικ4) των οσταρίων του

άκρου πόδα μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε βαθμό 3 κινητοποίησης δίνοντας πάντα προσοχή στην αναπαραγωγή πόνου. Μετά το τέλος της κινητοποίησής μας στοχος είναι η ποιότητα, η ποσότητα και το εύρος τροχιάς της κίνησης να είναι καλύτερα. Σ’ αυτό το στάδιο αποφεύγουμε την κινητοποίηση στον υπτιασμό του άκρου πόδα. Συνεχίζουμε να φροντίζουμε ειδικά μετά τις ασκήσεις, την πρόληψη πόνου ή οιδήματος με την εφαρμογή πάγου στην περιοχή. Προς το τέλος του 3^ου σταδίου που θα μπορούσαμε να το ονομάσουμε λειτουργικό στάδιο θα δουλέψουμε με στόχο την επιστροφή στις δραστηριότητες. Επομένως, θα δώσουμε έμφαση στην ανάκτηση πλήρους μυϊκής ισχύος, αποκατάσταση της εμβιομηχανικής της περιοχής και επιστροφή στις αθλητικές δραστηριότητες.

Η κινητοποίηση της (mobilization) της περιοχής του άκρο πόδα, γίνεται σε όλο το εύρος κίνησης, 3^ου και 4^ου βαθμού με σκοπό την πλήρη κινητικότητα και λειτουργικότητα της άρθρωσης.

Συνεχίζουμε τις ασκήσεις ενδυνάμωσης και εύρους κίνησης και εντάσσουμε επιπλέον ασκήσεις σχετικές με το άθλημα και σε ειδικές προπονητικές τεχνικές.

Σε αυτή την φάση μπορούμε να ξεκινήσουμε τρέξιμο σε διάδρομο, αργό -χωρίς φόρτιση, γρήγορο- χωρίς φόρτιση, εναλλαγή βάδισης- τροχάδιν- βάδισης σε λείες και επίπεδες επιφάνειες, τρέξιμο σε 8άρια, τρέξιμο σε ζικ-ζακ. Δίνουμε έμφαση σε ασκήσεις δεξιότητας του εκάστοτε αθλήματος και ακολουθούμε συστηματικά πρόγραμμα ασκήσεων ιδιοδεκτικότητας και ισορροπίας, σταδιακά αυξανόμενης δυσκολίας (π.χ.αυξάνοντας χρόνο στήριξης, πιο γρήγορη αλλαγή κατευθύνσεων, πιο ασταθής επιφάνεια στήριξης, ανοιχτά ή κλειστά μάτια).

Μετά τη μεθοδική και σωστή ολοκλήρωση των παραπάνω σταδίων αποκατάστασης, ο ασθενής ή αθλητής είναι έτοιμος να επιστρέψει με αυτοπεποίθηση και δυναμική στις καθημερινές και αθλητικές του δραστηριότητες όπως πριν τον τραυματισμό του. Είναι πολύ σημαντικό εδώ να αναφέρουμε την καίρια σημασία της πρόληψης για την αποφυγή του επανατραυματισμού στο μέλλον. Η ουσιαστική πρόληψη θα πρέπει να περιλαμβάνει ασκήσεις δύναμης, ισορροπίας και ιδιοδεκτικότητας για ένα χρονικό διάστημα, ικανό να μας προσφέρει δυναμική και λειτουργική σταθερότητα του άκρου πόδα.